Döende patient i Mora fick först ingen smärtlindring alls och sedan så mycket morfin att kontakten bröts
Anmälan till IVO, överföringen mellan sjukhus och korttidsboende visar hur överlämningar släpar med de recept som betyder mest
Bilder
Flera missförstånd uppstod sedan en patient i livets slutskede inträffade i Mora tidigare i år. Det innebär bland annat att en patient först inte fick smärtstillande alls och sedan för mycket morfin.Foto: Fredrik Sandberg/TT
Fredrik Sandberg/TT
En patient i livets slutskede i Mora fick först ingen smärtlindring alls – och sedan så mycket morfin att personen inte längre gick att nå. Förloppet är nu anmalt till Inspektionen för vård och omsorg, IVO.
Patienten hade i april överförts från lasarettet i Mora till ett korttidsboende i staden – kommunalt boende för människor som inte längre behöver vårdplats på sjukhus men inte klarar sig hemma. En sådan flytt innebär att en döende människa passeras mellan två organisationer, med olika personal och olika rutiner, på exakt det ställe i vården där läkemedelsbehandlingen spelar störst roll. Enligt Dalademokraten, som bevakat ärendet genom Eric Salomonsson, uppstod flera missförstånd kring patientens vård. Granskningen följer vem som förskrev, vem som skulle kontrollera och vilka svar de anhöriga har fått.
Palliativ vård är den medicinska disciplin där morfin är både behandling och skada – skillnaden mellan de två är dos och dokumentation. Receptet, uppföljningen, journalen över vad som givits och när. I Mora nåddes båda ändarna av skalan i samma patientförlopp: en döende människa fick alltså ingen smärtlindring alls, och därefter en dos som gjorde patienten oåtkomlig.
Händelserna uppmärksammades först av den lokala nyhetssajten moratidning.se. Vad IVO nu måste fastställa är var i kedjan doseringen beslutades, och av vem – den som förskrev, den som skulle kontrollera, överlämningen mellan sjukhus och boende.
Det bitterliga i fallet är att det inte kräver någon ockermedicinsk förklaring. Det räcker med incitamenten och ansvarssplittring: när en döende patient flyttas mellan landstingets lasarett och kommunens korttidsboende vet ingen enskild person helheten, och ingen enskild person bär ansvaret för den. Varje instans antog att en annan redan kontrollerat. Att patienten ändå var döende ändrar ingenting – vården levererade både för lite och för mycket, och avslöjar därmed att överlämningar mellan huvudmän är ett systemfel som väntar på att upprepas.