Man med diabetes fick inte äta eller ta medicin på kommunens boende i Ystad
Personalen såg inte till att han åt eller drack på en hel dag, anhöriga fick ringa ambulans och han avled flera veckor senare, i det skiftindelade boendet var grundkontrollen allas uppgift i teorin och ingen ens i praktiken
Bilder
Multisjuk man fick inte mat, dryck eller medicin – dog på sjukhus
ystadsallehanda.se
En man med flera sjukdomar, däribland diabetes, bodde i ett boende som drivs av Ystads kommun. Där fick han inte den hjälp han behövde: ingen säkerställde att han åt, drack eller tog sina mediciner. En dag intog han varken föda eller vätska alls. När hans tillstånd försämrades ringde anhöriga efter ambulans. Han avled på sjukhus några veckor senare.
Boendet är bemannat av kommunen, och dess syfte är just att hjälpa människor som inte klarar mat, dryck och medicinering på egen hand. För en diabetiker är intag och medicinering inte komfortåtgärder; de är själva vården, och en dag utan något av detta är en akut risk, inte ett besvär. Ändå tillhörde uppgiften att säkerställa att just den här mannen faktiskt åt ingen i synnerhet. I en verksamhet uppdelad i skift och yrkeskategorier blir den grundläggande kontrollen allas uppdrag i princip och ingenmans i praktiken — varje skift kan anta att föregående skift skötte det, och varje roll kan anta att en annan gör det. Den kommunala vården är organiserad som en rad delegerade deluppgifter; om deluppgifterna tillsammans resulterar i en mätt människa är i sig ingen deluppgift.
De anhöriga blev de som reagerade, och de kunde bara reagera när försämringen var synlig. Då hade mannen tillbringat en hel dag i bemannat boende utan att inta något. Kontrollen som misslyckades var inte avancerad medicin; det var att notera om en man hade ätit.
Han dog på sjukhus, flera veckor efter ambulanstransporten. Ambulansen tillkallades av hans anhöriga.