Louise Bringselius: Välfärdsstatens system behandlar sökande om hjälp som rena kostnader

I den svenska välfärdsmodellen finns en djupt rotad, men ofta förbisedd, institutionell dynamik: när en individ söker hjälp betraktas denne primärt som en kostnad. Forskare inom affärsekonomi har pekat på att årtionden av kostnadsstyrning har lett till en omvänd logik i välfärdsarbetet – där budgeten har tagit över uppdragets plats. Det som ursprungligen skulle vara ett medel för att uppnå ett samhällsmål har istället blivit målet i sig.

Bevisen på detta är detaljerade och oroande. Enligt Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket ligger Sveriges listpriser för läkemedel utan generisk konkurrens cirka 18 procent under det europeiska genomsnittet. Konsekvensen av denna aggressiva kostnadsoptimering är tydlig: om Sverige kontinuerligt pressar läkemedelsbolagen hårdare än sina grannländer kommer dessa att prioritera andra, mer lönsamma marknader. Det är en ekonomisk sanning, och den medför att svenska patienter får längre väntetider på nödvändig vård.

Detta mönster upprepas genom hela systemet. Lärare, sjuksköterskor, socialarbetare och offentliga förvaltare utbildas i att se mänskliga behov som begränsade kostnader. De fungerar som flödesreglerare vars prestandamått och ärendestatus mäts, medan faktorer som upplevd kvalitet och patientnöjdhet ofta förbises. Regionerna har under lång tid försökt flytta kostnaden för äldre med komplexa sjukdomsbilder mellan olika kommuner. På samma sätt har kravet på kostnadsbesparingar inom skolan lett till större elevgrupper, större skolstrukturer och mindre marginal för personalen. Detta minskar kapaciteten att upptäcka en enskild elevs behov, identifiera psykisk ohälsa eller förhindra att en tonåring drabbas av kriminalitet.

Den skarpaste kritiken riktar sig mot problemet med fördröjda kostnader. Besparingar i en del av systemet försvinner inte; de manifesteras på andra platser. De dyker upp som sjukfrånvaro, social utestängdhet, arbetslöshet, missbruk och brott – allt fakturerat till en annan myndighet, ett annat budgetår, eller kanske inte till någon myndighet alls. En budgetbalans är ett misslyckande om den samtidigt undergräver samhällets grundläggande uppdrag.

Argumentet handlar alltså om ordning och prioritet: budgeten är ett verktyg för att uppfylla ett uppdrag, inte uppdraget i sig. När förvaltare ständigt utvärderas utifrån ekonomiska utfall, kommer de att internalisera och cementera prioriteringen av effektivitet framför kvalitet, rättigheter och mänskliga behov, oavsett deras ursprungliga intentioner. Debatten inom sektorns egen press tyder på att argumentet har träffat rätt. Frågan kvarstår dock: kan en välfärdsmaskin vars incitament ständigt pekar på att minimera individen i dess väg, omprogrammeringsmässigt ändras genom debatt, eller är de institutionella kontrollpunkterna alltid garanterade att hålla sina dörrar stängda?